健康保険の給付

国民健康保険と健康保険との違い、高齢者医療制度、高額療養費、傷病手当金、葬祭費(埋葬料)など。
【カテゴリ】保険年金
【最終更新】(※情報登録:2016/07/15)
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国民健康保険と健康保険の違い

 国民健康保険と健康保険(協会けんぽ・健康保険組合等)の主な違いは以下の通りです。
 
項目国民健康保険健康保険
年金国民年金厚生年金
単位世帯労働者
保険料前年収入が基準給与が基準
扶養人数に応じて負担増何人いても同額
負担全額自己負担労使折半
法令国民健康保険法健康保険法
 

国民健康保険における給付

 国民健康保険では、医療機関で治療を受けたときに給付(療養の給付)されるほか、いくつか特別な給付があります。
  • 療養の給付
  • 療養費・高額療養費・高額介護合算療養費
  • 入院時食事療養費・入院時生活療養費
  • 出産育児一時金
  • 葬祭費

 療養の給付における自己負担割合は以下の通りです。
年齢自己負担割合
0才~6才20%
7才~69才30%
70才~74才【注】20%
【注】世帯所得が一定額以上の場合は自己負担割合が30%にアップ
 
給付について 東京都保健医療局
www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/kenkou/kokuho/a...
 

健康保険(協会けんぽ・健康保険組合等)における給付

 健康保険(協会けんぽ・健康保険組合等)では、医療機関で治療を受けたときに給付(療養の給付)されるほか、いくつか特別な給付があります。
 なお、療養の給付における自己負担割合は、上記国民健康保険と同じです。

保険給付の種類 | 協会けんぽ | 全国健康保険協会
www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/
 

高齢者医療制度における給付

 75才以上(一定の障害がある場合は65才以上)の場合、国民健康保険や健康保険ではなく、後期高齢者医療制度に加入することになります。

 後期高齢者医療制度では、医療機関で治療を受けたときに給付(療養の給付)されるほか、いくつか特別な給付があります。
  • 療養の給付
  • 療養費・高額療養費・高額介護合算療養費
  • 入院時食事療養費・入院時生活療養費
  • 葬祭費

 療養の給付における自己負担割合は以下の通りです。
住民税課税所得自己負担割合
~28万円10%
28万円~20%
145万円~30%

高齢者医療制度 |厚生労働省
www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou...
 

高額療養費

 医療費の自己負担額が高額になった場合、高額療養費が給付されます。ただし、申請する必要があります。

 70歳未満の場合、月々の自己負担の限度額は以下の通りです。
標準報酬月額自己負担限度額多数該当限度額
830,000円以上252,600円 +(医療費総額-842,000円)×1%140,100円
530,000円以上167,400円 +(医療費総額-558,000円)×1%93,000円
280,000円以上80,100円 +(医療費総額-267,000円)×1%44,400円
280,000円未満57,600円44,400円
低所得者35,400円24,600円
※多数該当限度額…高額療養費が1年のうち3ヶ月以上給付された場合に4ヶ月目から軽減

 70歳以上の場合、月々の自己負担の限度額は以下の通りです。
標準報酬月額自己負担限度額多数該当限度額
830,000円以上252,600円 +(医療費総額-842,000円)×1%140,100円
530,000円以上167,400円 +(医療費総額-558,000円)×1%93,000円
280,000円以上80,100円 +(医療費総額-267,000円)×1%44,400円
一般所得者57,600円(世帯。個人は18,000円)44,400円
低所得者Ⅱ24,600円(世帯。個人は8,000円)
低所得者Ⅰ15,000円(世帯。個人は8,000円)
※多数該当限度額…高額療養費が1年のうち3ヶ月以上給付された場合に4ヶ月目から軽減

 ただし、以下のものは対象外です。
  • 保険外併用療養費の差額部分
  • 入院時食事療養費の自己負担額
  • 入院時生活療養費の自己負担額

 このほか、医療費と介護保険の自己負担額が高額になった場合、高額介護合算療養費が給付されます。ただし、介護保険と医療費の双方の窓口に申請する必要があります。
 

【参考】医療費控除

 社会保険の給付ではありませんが、医療費の自己負担額が高額になった場合、医療費控除を利用することで所得税の負担が軽減されます。医療費控除は最高200万円までなので、(特に所得が多い人にとっては)高額療養費を補完する制度だと言えます。
 なお、医療費控除を計算する際、給付された高額療養費や保険金等を除外する必要があることに注意が必要です。
 

出産育児一時金出産手当金

 出産した場合、出産育児一時金出産手当金が給付されます。詳しくは、出産育児に関する給付や手続きをご確認ください。
出産育児に関する給付や手続き

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葬祭費(埋葬料)

 死亡した場合、葬祭費(埋葬料)が給付されます。ただし、申請する必要があります。
 

国民健康保険・高齢者医療制度

  • 葬祭費:5万円前後
  • 市区町村によって異なります。
 

健康保険(協会けんぽ・健康保険組合等)

  • 埋葬料:5万円
  • 被扶養者が死亡した場合、家族埋葬料5万円が給付されます。
 

傷病手当金

 病気やケガが原因で仕事ができなくなった場合、傷病手当金が給付されます。ただし、申請する必要がありますし、国民健康保険では給付されません
  • 3日間連続で休んだ場合、4日目以降の休んだ日に対して給付。
  • 支給期間は支給開始日から数えて1年6ヶ月。
  • 給付日額:報酬月額平均額【注】÷30日×2÷3
【注】支給開始日前12ヶ月間の各標準報酬月額の平均額

 以下の場合、傷病手当金の給付額が調整されます。
  1. 給与の支払いがあった場合
  2. 障害厚生年金または障害手当金を受けている場合
  3. 老齢退職年金を受けている場合
  4. 労災保険から休業補償給付を受けている場合
  5. 出産手当金を同時に受ける場合
 上記1.について。給与日額が、傷病手当金日額より少ない場合に限り、傷病手当金と給与の差額が支給されます。
 

傷病手当金の給付例

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勤続年数:未入力時、①遺族年金や障害年金では25年で計算、②雇用保険の高年齢求職者給付金では1年未満で計算

生計を維持する配偶者・子供・親族

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子供の有無
  
誕生年
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